Эндопротезирование тазобедренных суставов с системной красной волчанкой

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов.

СКВ относится к числу чрезвычайно гетерогенных заболеваний с точки зрения как клинических проявлений, так и генетической предрасположенности и механизмов патогенеза, что нередко затрудняет раннюю диагностику и персонификацию терапии. У большинства больных в качестве первых симптомов СКВ выступают различные скелетно-мышечные проявления; на протяжении всей жизни примерно 95% пациентов с СКВ имеют поражение суставов. Особое место в спектре поражений суставов у пациентов с СКВ занимает остеонекроз (ОН; аваскулярный некроз), который рассматривается как тяжелое осложнение заболевания.

При гистологическом исследовании ОН представляет собой костный некроз с захватом костного мозга, последующей секвестрацией и развитием остеосклероза. Частота тяжелого ОН, проявляющегося выраженной болью в пораженном суставе, ведущей к нарушению качества жизни и к инвалидности, колеблется от 4 до 15%, а «бессимптомный» ОН по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ) выявляется более чем у 40% пациентов. Нередко у пациентов с СКВ развивается мультифокальный ОН. В 90% случаев ОН тазобедренного сустава (ТБС) у больных СКВ бывает двусторонним.

Патофизиологические механизмы, ведущие к развитию ОН при СКВ, до конца не ясны и, вероятно, связаны с комплексным взаимодействием факторов внешней среды (травма), генетических, метаболических и иммунологических нарушений. К ним относят увеличение «внутрикостномозгового» давления, сосудистую окклюзию субхондральной кости, связанную с гиперкоагуляцией, жировой эмболией, нарушением свойств эритроцитов (серповидно-клеточная анемия), «остеотоксическим» действием алкоголя и лекарственных препаратов, в первую очередь глюкокортикоидов (ГК). Хотя применение ГК является доказанной причиной развития ОН, его частота при СКВ выше, чем при других заболеваниях, для лечения которых применяются ГК, в том числе в высоких дозах. Это свидетельствует о том, что ГК не единственный фактор, обусловливающий возникновение ОН при СКВ.

Данные систематического обзора и метаанализ большого числа исследований позволили выделить очень широкий спектр факторов риска (ФР) и «протективных» факторов ОН при СКВ (табл. 2). Рассмотрим основные из них. Установлено, что развитие ОН при СКВ ассоциируется с общей кумулятивной дозой ГК, более высокой средней суточной дозой ГК и разовой дозой ГК. Однако кумулятивная месячная доза не ассоциировалась с развитием ОН при СКВ. В то же время выявлена связь между применением пульстерапии ГК и ОН.

Развитие синдрома Кушинга также являлось ФР ОН при СКВ. Наряду с применением ГК риск развития ОН при СКВ был связан с отдельными клиническими проявлениями заболевания, в том числе с поражением сустава, нейропсихическими нарушениями, феноменом Рейно, артериальной гипертензией, серозитом (перикардитом и/или плевритом), поражением почек, активностью заболевания (индекс SLEDAI ≥8 баллов) в течение года, предшествующего клиническому диагнозу ОН. Обнаружение антител к кардиолипину (аКЛ) и антител к β2-гликопротеину I (анти-β2-ГПI) в целом не коррелирует с развитием ОН, хотя IgM аКЛ чаще обнаруживаются при СКВ с ОН, чем без ОН. В одном исследовании описана ассоциация ОН с дефицитом витамина D. Прием гидроксихлорохина (ГХ) не влиял на развитие ОН.

Среди иммуносупрессивных препаратов наиболее достоверная ассоциация отмечена с приемом циклофосфамида. Таким образом, прием ГК является достоверным ФР развития ОН при СКВ, но механизмы патогенеза «глюкокортикоидного» ОН до конца не ясны. Полагают, что они могут быть связаны с внутрикостной гипертрофией остеоцитов и замещением костного мозга жировой тканью, что приводит к повышению костномозгового давления, нарушающего внутрикостную перфузию, и/или с нарушением метаболизма липидов, обусловливающим формирование жировых микроэмболов, которые блокируют кровоток в субхондральных сосудах.

В то же время при длительном (>10 лет) динамическом наблюдении с использованием МРТ-признаков развития ОН у пациентов с СКВ, получавших низкие или умеренные (<30 мг/сут) дозы ГК, не выявлено. Примечательно, что прием ГХ, обладающего благоприятными антитромботическим и метаболическим эффектами, приводящими к снижению риска необратимых органных повреждений, не влиял на частоту развития ОН при СКВ.

Имеются данные о развитии ОН у пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом, не получавших ГК, и у пациентов с мультифокальным ОН на фоне гиперпродукции антифосфолипидных антител (аФЛ) и других нарушений, ассоциирующихся с развитием тромбофилии. Это свидетельствует о потенциальном значении аФЛ, индуцирующих развитие микротромбозов сосудов, кровоснабжающих головку бедренной кости, в генезе этой патологии. В недавних исследованиях было показано, что развитие ОН при СКВ ассоциируется с мужским полом, приемом высоких доз ГК (ОШ 10,25; 95% ДИ 3,00–48,38) и высокими значениями так называемого «аФЛ-индекса» (≥30; ОШ 5,12; 95% ДИ 1,18–29,79), который включает положительные результаты определения IgG/IgM аКЛ, IgG/IgM анти-β2-ГПI, IgG/IgM фосфатидилсерин-зависимых антител к протромбину и кардиоваскулярные ФР (гиперлипидемию и артериальную гипертензию).

Связь между развитием ОН и применением иммуносупрессантов может быть обусловлена цитотоксическим эффектом этих препаратов в отношении остеобластов, но более вероятно отражает вклад воспалительной и иммунологической активности СКВ в патогенез ОН. Действительно, прием иммуносупрессивных препаратов не является независимым ФР ОН при СКВ, хотя некоторые исследователи отметили связь ОН (р=0,046) с их использованием при многофакторном анализе с поправкой на прием ГК. По данным недавнего метаанализа (всего 1119 пациентов с СКВ), развитие ОН при СКВ ассоциируется с высокой активностью заболевания (р=0,002) и лечением иммуносупрессивными препаратами (р=0,0001), в то время как прием антималярийных препаратов ассоциировался со снижением риска ОН (р=0,01). Последнее отличается от данных других авторов и, вероятно, связано с большим числом пациентов, включенных в метаанализ. В последние годы частота тотального эндопротезирования (ТЭ) тазобедренного сустава (ТБС) у больных СКВ быстро растет.

По данным C.H. Chen и соавт., у пациенток с СКВ потребность в ТЭТБС была выше, чем у лиц без СКВ (p<0,001), особенно у лиц молодого возраста (p=0,001). Следует подчеркнуть, что в последние годы основным показанием к ТЭТБС у пациентов с СКВ становится не ОН, а остеоартрит (ОА). Данные, касающиеся результатов ТЭТБС при СКВ, суммированы в табл. 3. Хотя ТЭТБС является эффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение функциональной способности и качества жизни пациентов с СКВ, появляется все больше сообщений, что пациенты с СКВ имеют повышенный риск развития послеоперационных осложнений, особенно в период госпитализации. СКВ является независимым ФР неблагоприятного исхода ТЭ, включая повышение уровня послеоперационной летальности. В то же время данные литературы, посвященной этому вопросу, противоречивы. В нескольких исследованиях было показано увеличение риска развития послеоперационных осложнений и повышение уровня смертности у пациентов с СКВ, в то время как в других работах подобной связи выявлено не было.

По данным российских авторов, которые проанализировали результаты ТЭ у 1059 пациентов с различными ревматическими заболеваниями, включая ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит, анкилозирующий спондилит, СКВ и другие системные заболевания соединительной ткани, а также ОА, перипротезные нагноения были выявлены у 0,84% пациентов, чаще при ревматоидном артрите (2,17%), чем при ювенильном идиопатическом артрите (0,8%) и ОА (0,28%).

Имеются данные о том, что независимыми ФР периоперационных осложнений были возраст ≥45 лет (p=0,001), СКВ в сочетании с другими системными заболеваниями соединительной ткани (p=0,029), лихорадка (p=0,030), наличие антител к двуспиральной ДНК (p=0,043) и индекс повреждения (SLICC/ACR) ≥3 (p=0,008). По данным другого исследования, наличие СКВ ассоциировалось со значительно более высоким риском инфицирования имплантата (ОШ 1,95; 95% ДИ 1,28–2,97) и необходимостью переливания крови (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,25–1,43).

По данным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, частота интраоперационных перипротезных переломов при СКВ (6,8%), была выше, чем при ревматоидном артрите (4,7%) и ОА (2,5%). Достигнутые в последнее время успехи в диагностике и лечении СКВ, значительное повышение выживаемости пациентов диктуют необходимость поддержания адекватного качества жизни больных. При ОН ТБС ТЭ является основным методом хирургической коррекции, позволяющим контролировать боль, улучшить качество жизни и функциональную способность пациентов.

Учитывая тот факт, что пациентам с ревматическими заболеваниями, в частности с СКВ, ТЭТБС проводится в достаточно молодом возрасте, очень важным является выбор эндопротеза, позволяющего сохранять клиническую эффективность в течение как можно более длительного периода времени и облегчить проведение ревизионной операции. В последнее время предпочтение отдается ТЭ без применения костного цемента. Тем не менее, несмотря на довольно длительную историю применения данного метода, проблема оценки долгосрочных результатов ТЭ и частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов с СКВ остается до конца не изученной.