Определение неблагоприятных факторов риска раннего развития остеонекроза у больных системной красной волчанкой

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание, течение которого отличается вариабильностью и характеризуется широким спектром клинических проявлений, отражающих поражение многих всех органов и систем.

На протяжении жизни у подавляющего большинства пациентов с СКВ развивается поражение суставов и у 4,6–40% – остеонекроз (ОН) тазобедренного сустава. Учитывая молодой возраст пациентов, выраженные боли и нарушение функции сустава, снижающие качество жизни (КЖ) больных и приводящие к инвалидизации, проблема ОН приобретает социальный характер.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является основным методом хирургической коррекции, позволяющим контролировать боль, улучшить качество жизни и функциональную способность пациентов, и частота его проведения у пациентов с СКВ постоянно растет. Несмотря на длительную историю применения данного метода, проблема оценки долгосрочных результатов ТЭТС и частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов с СКВ остается до конца не изученной.

Цель работы – определить неблагоприятные факторы риска раннего развития остеонекроза и проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с системной красной волчанкой в долгосрочном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы

План работы включал две части. Первая часть заключалась в ретроспективном анализе данных историй болезни 42 пациентов с диагнозом СКВ, осложненным асептическим некрозом головки бедренной кости, которым проводилось лечение в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 1998 по 2013 гг. За этот срок данным пациентам было проведено 59 операций по ТЭТС. Вторая часть включала проспективный опрос и осмотр пациентов в течение 2019 года для оценки отдаленных результатов ТЭТС. Общий период наблюдения пациентов колебался от 6 лет до 21 года.

Диагноз СКВ устанавливали на основании диагностических критериев ACR. Активность СКВ оценивали по индексу SLEDAI-2K (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000). Тяжесть необратимых изменений внутренних органов определяли по индексу повреждения SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology).

Для оценки клинико-функционального состояния тазобедренного сустава до и после операции использовали индекс HHS (Harris Hip Score), включающий оценку боли, функции, деформации и амплитуды движений в суставе. Интенсивность боли оценивали с применением международной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Для оценки КЖ пациентов с СКВ использовалась русская версия опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Survey (SF-36), валидированная в России Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИКЖ). Концентрация антител к кардиолипину (aKЛ) IgМ и IgG изотипов определялась твердофазным иммуноферментным методом (границы нормы – 0,0–10,0 GPL для IgМ, 0–7 MPL для IgG).

Был проведен анализ активности основного заболевания, проводимой терапии, а также отдельных клинических проявлений в течение первого года СКВ и в течение 3 лет, предшествовавших развитию ОН. Клиническая характеристика пациентов с СКВ до оперативного лечения представлена в таблице 1.

Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали женщины (91,5%), средний возраст на момент ТЭТС составлял 36,8±13,2 года (от 18 до 78 лет), причем 51% больных были моложе 35 лет. 56,9% пациентов имели индекс массы тела (ИМТ) >25 кг/м2. Длительность заболевания к моменту ТЭТС составляла от 2 до 43 лет. У 19% пациентов активность заболевания отсутствовала, 53% имели низкую, 8% – среднюю и только 20% – высокую активность заболевания. 73% пациентов имели низкий и средний индекс повреждений перед проведением операции и только 27% – высокий. 98,3% больных находились на терапии глюкокортикоидами (ГК) в средней суточной дозе 8,7 мг/сут. в пересчете на преднизолон, средняя длительность приема составляла 9,2 года. Иммуносупрессивную терапию получали 63% больных: гидроксихлорохин – 35%, азатиоприн – 13,5%, циклофосфамид – 7%, метотрексат – 7%.

Больным был установлен 31 тотальный эндопротез компании Zimmer (из них 5 бедренных компонентов цементной фиксации), 12 больным – бесцементные эндопротезы («Biomet»), из них 1 вертлужный компонент цементной фиксации, 6 пациентам – бесцементные эндопротезы («Depuy»), 6 пациентам – бесцементные эндопротезы («Stryker»), 3 пациентам – бесцементные протезы («Остеомед»), 1 пациенту – цементный эндопротез («Протек»).

Результаты и обсуждение

При анализе исследуемой группы оказалось, что более чем у половины (66%) пациентов с СКВ остеонекроз был диагностирован в первые 10 лет от дебюта заболевания, а через 20 лет он выявлялся уже у 84,7% пациентов. У 42,4% пациентов ОН развился в течение 3 лет от дебюта СКВ, у 23,6% – в сроки от 3 до 10 лет, у 18,7% – в сроки от 10 до 20 лет, у 10,2% – в сроки от 20 до 30 лет, у 5,1% – в сроки от 30 до 40 лет. Для выявления неблагоприятных факторов, связанных с ранним развитием ОН, мы разделили пациентов на две группы: 1-я группа (ранний ОН – 42,4%) – развитие ОН диагностировано в первые 3 года болезни; 2-я группа (поздний ОН – 57,6%) – развитие ОН в более поздние сроки (табл. 2).

В результате анализа неблагоприятных факторов, связанных с ранним развитием ОН у пациентов с СКВ, оказалось, что больные 1-й группы на момент дебюта основного заболевания были старше пациентов 2-й группы (30,5±13,2 и 21,4±10,8 года соответственно; р=0,007), в то время как их возраст на момент развития ОН практически не различался (32,4±13,2 и 36,3±13,2 года соответственно; р=0,238).

Также пациенты 1-й группы характеризовались более высокой активностью основного заболевания в первый год болезни (15,9±6,1 и 6,9±3,4 балла соответственно; р=0,001) и большей кумулятивной дозой ГК (10226,0±4061,5 и 7095,0±3380,6 соответственно). Различий между группами по числу пациентов, получавших гидроксихлорохин (41,7% и 32,5% соответственно; р=0,592) и цитостатики (58,3% и 55,0% соответственно; р=0,501), отмечено не было.

В первый год от начала заболевания для пациентов с СКВ из 1-й группы характерными были такие симптомы, как артрит (84%), поражение почек (56%) и поражение кожи (60%). Больные из 2-й группы также чаще имели артрит (50%) и эритему (44,1%), но несколько реже, чем у пациентов 1-й группы. При сравнении отдельных клинических проявлений в первый год болезни у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимые различия были получены для таких проявлений, как поражение почек (56% и 17,6% соответственно; р=0,005) и артрит (84% и 50% соответственно; р=0,012).

Следует отметить, что у пациентов 1-й группы чаще, чем у пациентов 2-й группы, отмечались серозиты (36% и 14,7% соответственно; р=0,071), поражения центральной нервной системы (ЦНС) (32% и 11,8% соответственно; р=0,100) и синдром Кушинга (8% и 2,9% соответственно; р=0,074), однако разница была статистически не значимой. Интересным также представляется тот факт, что практически все указанные проявления болезни, за исключением лихорадки, встречались гораздо чаще у пациентов с ранним развитием ОН, что свидетельствует о более высокой активности болезни в течение первого года.

При анализе отдельных клинических проявлений СКВ в течение 3 лет, предшествовавших развитию ОН, было отмечено, что с развитием ОН ассоциировались такие симптомы, как артрит крупных суставов, проявления васкулита и синдром Кушинга.

При сравнении частоты встречаемости данных симптомов основного заболевания у пациентов с ранним и поздним ОН статистически значимые различия были получены для таких симптомов, как артрит (20% и 70,6% соответственно; р=0,001), гематологические нарушения (0 и 20,6% соответственно; р=0,017) и выявление IgG аКЛ в сыворотке крови (0 и 17,6% соответственно; р=0,034).

При позднем ОН также чаще наблюдались такие проявления, как афтозный стоматит (0 и 14,7% соответственно; р=0,066), поражение почек (8% и 26,5% соответственно; р=0,097) и поражение ЦНС (0 и 14,7% соответственно; р=0,066), однако эта разница была статистически не значима.

Анализ исследуемых показателей позволил выделить ряд факторов, ассоциирующихся с ранним развитием ОН (табл. 2). Как видно из таблицы, раннее развитие ОН ассоциируется с поражением почек и артритом в первый год от начала СКВ, а также наличием гематологических нарушений и присутствием аКЛ в сыворотке крови за 3 года до возникновения ОН.

Полученные данные совпадают с результатами наблюдений других исследователей, показавших, что развитие ОН при СКВ ассоциируется с общей кумулятивной дозой ГК, более высокой средней суточной дозой ГК и разовой дозой ГК. Наряду с применением ГК риск развития ОН при СКВ был связан с отдельными клиническими проявлениями заболевания, в том числе с поражением сустава, нейропсихиатрическими проявлениями СКВ, феноменом Рейно, артериальной гипертензией (АГ), серозитом (перикардитом и/или плевритом), поражением почек, активностью заболевания (индекс SLEDAI ≥8 баллов) в течение года, предшествующего клиническому диагнозу ОН.

Оценка динамики функции тазобедренного сустава пациентов с СКВ в долгосрочном периоде наблюдения после ТЭТС показала значительную положительную динамику по индексу HHS (рис 1). Так, функциональная способность тазобедренного сустава после длительного периода наблюдения значительно улучшилась (с 40,0±14,9 до 83,3±17,4 балла). В целом за весь указанный период наблюдения отличный результат оперативного лечения удалось сохранить у 27,3% пациентов, хороший результат – у 30,9%, удовлетворительный – у 20%, и только у 21,8% пациентов результат лечения был неудовлетворительным.

Перед ТЭТС интенсивность боли составляла в среднем 6,1±1,5 см по ВАШ (от 3 до 9 баллов). Больше половины пациентов (52,6%) испытывали сильную боль, боль средней интенсивности – 22,8%, боль умеренной интенсивности – 24,6%. ТЭТС позволило добиться длительного (6–21 год) положительного эффекта в отношении боли (0–2 см по ВАШ) у 84,2% больных, и только 15,8% пациентов продолжали испытывать боль умеренной и средней интенсивности (3–6 см по ВАШ).

Относительно активности СКВ за длительный период наблюдения были получены следующие данные. В исследуемой группе активность заболевания по индексу SLEDAI-2K колебалась в значительных пределах: от 0 до 20 баллов (медиана – 4 балла) до операции и от 0 до 41 балла (медиана – 0 баллов) через 6–21 год после операции.

Индекс повреждения до операции находился в пределах от 0 до 12 баллов (медиана – 3 балла) до операции и от 0 до 17 баллов (медиана – 1 балл) после длительного периода наблюдения. У 51,9% пациентов определялось снижение активности СКВ, у 38,5% отсутствовала динамика активности, у 2% наблюдалось обострение заболевания (рис. 2).

Оценка динамики показателей КЖ в долгосрочном периоде наблюдения после ТЭТС у больных с СКВ показала, что до оперативного вмешательства средние значения отдельных шкал SF-36 находились в диапазоне от 12,05 до 43,57 балла. Самые низкие значения (0 баллов) отмечены по шкале RP (ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), отражающей влияние состояния здоровья на привычную повседневную деятельность.

Самые высокие значения (37,5 балла), отмечены по шкале SF (социальное функционирование), показывающей уровень социальной активности, включающий общение с семьей, друзьями, коллегами и т. д.

В целом за весь период наблюдения отмечена выраженная статистически значимая (р≤0,005) положительная динамика по всем исследуемым показателям КЖ. При этом наиболее существенные изменения выявлены по шкалам RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), RP и BP (интенсивность боли). Менее выраженные, но также статистически значимые изменения показывали шкалы MH (психологическое здоровье) и VT (жизненная активность) (рис. 3).

При изучении суммарных измерений физического (PCS) и психологического (MCS) компонентов здоровья SF-36 было установлено, что разница значений данных показателей до операции и после периода наблюдения в среднем составляла 13,4 балла для PCS и 8,6 балла для MCS, следовательно, минимальные клинические значимые изменения по PCS достигли 86% пациентов, по MCS – 75,4%. По данным литературы, наблюдается выраженное снижение показателей ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием, общего состояния здоровья и боли, а также суммарных индексов физического и ментального компонентов здоровья у пациентов с СКВ. Наименьшим изменениям у наших пациентов был подвержен такой параметр, как социальное функционирование.

В исследовании M. Boomsma и соавторов больные СКВ отмечали улучшение отношений с семьей и друзьями за время болезни. Таким образом, полученные нами результаты показывают, что после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с СКВ статистически значимо снижается или полностью устраняется боль в оперированном суставе, повышается функциональная активность и значительно улучшается КЖ. Как было отмечено выше, общий период наблюдения за пациентами колебался от 6 до 21 года.

За весь период наблюдения общее число послеоперационных осложнений было достаточно низким и составляло 10,2%. Все указанные осложнения возникали либо периоперационно, либо в первые несколько месяцев после операции. Только одному пациенту после проведенного первичного ТЭТС потребовалась ревизионная операция в связи с вывихом бедренного компонента эндопротеза через 5 месяцев после операции. Летальности у пациентов в течение данного периода наблюдения отмечено не было.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ТЭТС при СКВ. За длительный период наблюдения более чем у половины пациентов удалось добиться полного контроля боли, значительно улучшить функциональное состояние и КЖ на фоне низкой частоты осложнений, связанных с оперативным лечением.