Ранние результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных системной красной волчанкой

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов. Потенциально тяжелым осложнением СКВ являются остеонекроз (ОН) тазобедренного сустава (обычно двусторонний).

Хирургические методы лечения ОН головки бедренной кости, включающие остеотомию бедра. По мере накопления опыта ТЭТС у больных СКВ послеоперационные исходы и частота осложнений представляют особый интерес. Цель работы – проанализировать результаты ТЭТС у пациентов с СКВ в ранние сроки после хирургического лечения.

Материалы и методы

В исследование вошло 42 пациента с диагнозом СКВ, осложненным ОН головки бедренной кости, которым проводилось ТЭТС в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им В. А. Насоновой в период с 1998 по 2013 г. Диагноз СКВ устанавливали на основании диагностических критериев ACR. Активность СКВ оценивали по шкале SLEDAI-2K. Тяжесть необратимых изменений внутренних органов определяли по индексу повреждения SLICC/ACR (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index).

Индекс массы тела больше нормы ИМТ, >25 кг/м² 33 (56,9%)

Для оценки клинико-функционального состояния тазобедренного сустава до и после операции использовали шкалу Харриса (Harris Hip Score). Ограничение способности к самообслуживанию оценивалось общепринятым методом. Клиническая характеристика пациентов с СКВ до оперативного лечения представлена в табл. 1. В исследуемой группе пациентов преобладали женщины (91,5%).

Возраст на момент проведения эндопротезирования варьировал от 18 до 78 лет и в среднем составлял 36,8±13,2 лет. При этом чуть более половины больных (50,8%) были в возрасте младше 35 лет. 56,9% пациентов имели ИМТ >25 кг/м 2. Несмотря на преимущественно молодой трудоспособный возраст, только 29,3% пациентов с СКВ продолжали работать, 77,2% больных имели различные группы инвалидности, большинство (49,1%) – 2 группу, 21,1% – 1 группу и 7,0% – 3 рабочую группу. Длительность заболевания с момента появления симптомов болезни до включения в исследование составляла от 2 до 43 лет.

Длительность ОН на момент проведения ТЭТС колебалась от 1 до 13 лет. У 42% пациентов развитие ОН имело место уже в первые 3 года от дебюта заболевания. У подавляющего большинства пациентов (80%) оперативное лечение проводилось при отсутствии активности или умеренной активности СКВ, и только у 20% пациентов определялась высокая активность СКВ. Перед оперативным вмешательством 73% пациентов имели низкий и средний индекс повреждений и 27% – высокий индекс повреждений.

Терапия ГК проводилась у 98,3% пациентов, средняя суточная доза в пересчете на преднизолон составляла 8,7 мг/сут, средняя длительность приема – 9,2 лет. Иммуносупрессивную терапию получали 63% больных, в первую очередь гидроксихлорохин (35%), а также циклофосфамид (7%), метотрексат (7%) и азатиоприн (13,5%). Пациентам с СКВ установлены 31 тотальный эндопротез компании Zimmer (5 бедренных компонентов из 30 являлись цементной фиксации), 12 больным имплантированы бесцементные эндопротезы Biomet (1 вертлужный компонент был цементной фиксации), 6 пациентам Depuy, в 3 случаях применены импланты компании Остеомед, одному пациенту установлен тотальный цементный эндопротез фирмы «Протек» и в 6 случаях применены бесцементные эндопротезы Stryker.

Результаты и обсуждение

Одним из показателей, определяющих эффективность ТЭТС, является интенсивность боли. Перед оперативным лечением интенсивность боли составляла в среднем 6,1±1,5 см по ВАШ (от 3 до 9 баллов). Более половины пациентов (52,6%) испытывали сильную боль, боль средней интенсивности – 22,8% и умеренной интенсивности – 24,6% пациентов. Через год после оперативного вмешательства у 50,9% пациентов боль отсутствовала, 33,3% пациентов отмечалась боль низкой интенсивности (10– 20 мм), боль умеренной и средней интенсивности продолжали испытывать 5,3 и 8,7% пациентов соответственно, и только у 1 пациента сохранялись боли высокой интенсивности (70 мм). До оперативного лечения дополнительной опорой при ходьбе пользовались 83,1% пациентов, 40,7% – тростью и 42,4% – костылями.

Через год после операции потребность в дополнительной опоре сохранилась лишь у 33,9% пациентов, которые пользовались тростью. Перед оперативным лечением у большинства пациентов наблюдалось значительное уменьшение объема движений в тазобедренном суставе. Так, сгибание менее 90° отмечалось у 49,1% пациентов, отведение менее 15° – у 67,8%, а ограничения наружной и внутренней ротации выявлялось у 91,5% больных.

После ТЭТС у всех пациентов определялось значительное увеличение амплитуды движений в оперированном суставе: у всех пациентов был восстановлен объем сгибания–разгибания, ограничение отведения сохранялось лишь у 1,9% пациентов, а ротации – у 3,8%. При этом практически у всех пациентов была восстановлена длина конечностей, и только у 1 пациента разница в длине конечностей составила 3 см. Перед операцией более чем у половины пациентов (59,6%) возникали трудности в самообслуживании II и III степени. Через год после операции способность к самообслуживанию была восстановлена практически у всех больных, и только у 2 пациентов сохранялись значительные трудности при самообслуживании.

Общая оценка состояния тазобедренного сустава до операции составляла в среднем 40,0±14,9 (от 13,8 до 82,7) баллов. После 1 года наблюдения функциональная способность сустава значительно улучшилась и находилась в пределах 46,7–96,0 баллов (в среднем 80,8±12,4 балла) (рис. 1). По индексу Harris через 1 год наблюдения отличный результат оперативного лечения удалось сохранить у 26,3% пациентов, хороший результат – у 31,6%, удовлетворительный – у 19,3%, неудовлетворительный – у 22,8%. Таким образом, при анализе динамики состояния пациентов в течение года после проведенного оперативного лечения установлено, что лишь у одного пациента отмечено ухудшение функционального состояния на фоне обострения СКВ.

В исследуемой группе больных СКВ колебания активности заболевания (SLEDAI-2K) были значительными: от 0 до 20 (медиана 4 баллов) до операции и от 0 до 43 (медиана 0 баллов) через год после операции. Индекс повреждения (ИП) до операции колебался от 0 до 12 (медиана 3 баллов до операции и от 0 до 15 медиана 1 баллов через 1 год после операции. У 53% отмечено снижение активности, у 46% пациентов динамика активности отсутствовала, у 2% пациентов наблюдалось обострение СКВ (рис. 2).

Общее число осложнений, связанных с оперативным лечением, составило 10,2%. Все осложнения возникали либо интраоперационно, либо в первые несколько месяцев после операции. Летальности у пациентов в течение года наблюдения не отмечено. За этот период только у одного пациента после проведенного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава потребовалась ревизионная операция в связи с вывихом бедренного компонента эндопротеза через 5 мес. после операции.

У двух пациентов после операции развился парез малоберцового нерва; у одной пациентки интраоперационно произошел перипротезный перелом, потребовавший наложение накостного остеосинтеза серкляжной проволокой; у одного после операции и выявлен тромбоз глубоких вен голени; в одном случае отмечалось замедление заживления раны, потребовавшее длительной антибиотикотерапии.

Полученные результаты свидетельствуют о значительной положительной динамике состояния пациентов с СКВ после ТЭТС и низкой частоте осложнений в течение 1 года наблюдения, что соответствует данным литературы. В нашем исследовании было зарегистрировано 1 интраоперационное осложнение в виде перипротезного перелома бедренной кости (1,7%), в то время как, по данным литературы, это осложнение отмечено у 3,4% пациентов. Частота развития пареза малоберцового нерва в послеоперационном периоде составило 3,4%, в то время как, по данным других авторов, частота этого осложнения имела место у 7,1–10,0% пациентов. У 1,7% пациентов в раннем послеоперационном периоде развилась поверхностная инфекция в пределах подкожно-жировой клетчатки, потребовавшая антибактериальной терапии.

По данным литературы, частота этого осложнения у пациентов с СКВ выше: от 3 до 31%. Только у 1 пациента (1,7%) диагностирован тромбоз глубоких вен голени оперированной конечности, в то время как, по данным других авторов, развитие венозных тромбозов имело место у 5,2% пациентов.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности ТЭТС при СКВ, проявляющейся в снижении (или полном устранении) боли в оперированном суставе, нормализации функциональной активности и низкой частоте осложнений, связанных с оперативным лечением.